백내장 수술 받은 후 치료비를 돌려받기 위해 가입한 실비보험 청구합니다. 보험사에서 보험금을 줄 수 없다는 연락을 받았습니다. 아파서 수술까지 했는데, 실비 보험금도 못 받는다니 얼마나 억울합니까? 최근 백내장 수술 실비 청구가 거절되는 사례가 늘어나고 있습니다. 그 이유는 무엇이고 백내장 수술 후 실비 보험 주의사항은 무엇인지 알아보겠습니다.
백내장 수술 보험금 지급 거부 대법원 판례 분석
보험회사는 완고한 대처에도 분명 이유는 있습니다. 그러나 이는 최근 대법원 판례를 확대 해석한 측면이 분명히 있습니다. 먼저 백내장 수술 보험금 지급 거부에 보험회사의 손을 들어준 대법원 판례를 살펴보겠습니다.
실비 보험은 입원과 통원을 구분해서 보상하고 있습니다. 입원을 하면 5000만 원 한도로 자기부담금을 제외한 금액을 보상하고, 통원은 20~25만 원 한도로 보상합니다. 그래서 큰 돈이 드는 치료는 보통 입원해서 진행합니다. 그럼 백내장 수술은 입원 치료를 해야 할까요, 통원 치료를 해야 할까요? 여기서 문제가 시작됐습니다.
백내장 수술 방법 중 건강보험이 적용되는 수술은 아주 간단하고 비용도 적게 듭니다. 그래서 통원 의료비로 충당이 가능합니다. 그런데 백내장 수술 중 다초점 렌즈 삽입술은 치료비가 적게는 한쪽 눈에 700~800만, 많으면 1000만 원도 넘어갑니다. 수술 시간 등을 고려하면 통원을 해도 되지만, 실비 청구를 제대로 하기 위해서는 입원을 해야 합니다. 이러한 고객의 욕구와 병원의 욕망이 맞아 정말 많은 백내장 수술이 다초점 렌즈 삽입술로 진행됐습니다. 이런 관행이 심해지자 보험회사도 칼을 꺼내 든 것이지요.
이 과정에서 선발된 케이스는 정말 황당합니다. 입원실이 없는 안과 병원에서 백내장 수술을 받은 후 입원의료비를 청구한 것입니다. 상식적으로 맞지 않는 이런 사례가 실제로 비일비재하게 진행되었기 때문에 철퇴를 내리친 것입니다.
그럼에도 지급해야 하는 백내장 수술 실비 보험
앞선 사례는 정말 말이 안되기 때문에 보험금을 지급하지 않는 것을 인정할 수밖에 없습니다. 그러나 저 판례를 근거로 다른 백내장 수술비도 실비 지급을 거부하는 보험회사의 횡포는 과합니다. 즉, 입원실이 있는 안과 병원에서 입원 치료를 받는 환자의 경우, 지급해야 한다는 말입니다.
그럼에도 지금처럼 백내장 수술 실비 지급 기준이 엄격해진 상황에서는 미리 준비를 잘해야 합니다. 아픈 것도 스토리입니다. 이제 백내장 수술비 청구에 필요한 스토리는 무엇인지 말씀드리겠습니다.
아프다고 바로 수술하지 않는다
백내장 말고 다른 병으로 아파보셨습니까? 아니면 다른 질병을 앓는 주변인이 있습니까? 그들의 치료 과정을 자세히 관찰해 보면 보통 처음부터 수술하지 않는다는 것을 알 수 있습니다. 먼저 검사를 해서 어떤 질병이 있는지 진단을 합니다. 그리고 그 진단에 맞춰 상태를 호전시킬 수 있는 경미한 약처방이나 비수술적 치료를 실시합니다. 그래도 나아지지 않으면 수술 등 다른 치료를 통해 치료를 진행합니다. 우리가 병원에서 치료를 받는다는 것은 이런 과정을 거치는 것입니다.
그런데 백내장 수술한 분들의 이야기를 들어보면 거의 공장처럼 수술부터 했습니다. 특히 50~60대, 노인 백내장 수술은 진단 내리자마자 수술까지 일차천리로 진행되었습니다. 그러니 보험회사도 이 수술의 목적이 정말 질병 치료에 있는 것인지 의심할 수밖에 없었습니다. 만약 치료가 필요하지 않는 상태인데, 렌즈 삽입을 통해 교정 시력만 높이는거라면 이는 실비의 보상하지 않는 손해에 해당할 수 있습니다. 그래서 백내장 수술까지 일련의 과정이 필요합니다.
백내장 수술비 청구 받는 방법
이제 백내장 수술비 받는 방법을 알아보겠습니다. 내 병의 히스토리를 만들면 실비 청구가 한층 수월해 집니다.
- 눈이 뿌옇고 잘 안보이는 등 백내장 증상이 있다면 병원을 방문합니다.
- 초진을 통해 의사와 상담하고 검사를 실시합니다.(세극등 현미경 검사, 검안경 검사, 안압 검사 등)
- 검사 결과를 기초로 하여 백내장 진단을 받습니다.
보험회사에서는 검사 결과지를 제출하지 않으면 보험금 지급을 하지 않겠다고 강경하게 나옵니다. 그러나 백내장 진단이 무조건 검사 결과에 반영된다고 볼 수 없습니다. 담당 주치의의 육안 확인에 의한 소견으로 진단도 가능합니다. 그러니 무조건 서류 제출해야 한다는 보험회사에 끌려다닐 필요는 없습니다. 대신 내 상태가 정말 치료가 필요하단 사실을 여러 정황으로 보여야 합니다.
- 백내장이 아주 심해 당장 수술을 해야할 경우는 그다지 많지 않습니다. 그렇다면 수술 전에 약처방 등의 통원 치료를 진행합니다.
- 그러다 이런 치료에도 증세에 호전이 없다면, 의사 선생님 판단에 따라 수술을 진행합니다.
- 다초점 렌즈 삽입까지 하신다면, 왜 그 수술이 필요한지에 대한 소견도 따로 받아둡니다.
이런 과정을 거쳐야 한다는게 번거로울 수 있습니다. 그러나 이 정도까지 히스토리가 있는데, 보험회사도 무조건 백내장 수술이니 안된다고 주장할 수 없습니다.
다른 질병 실비 청구도 마찬가지
이런 과정을 거치는 것은 백내장 수술만 아니라 모든 분쟁이 있는 치료에도 동일하게 적용됩니다. 보험회사는 치료가 필요하지 않는 질병을 과잉 치료하는 것 때문에 세는 보험금 누수를 막고 싶고, 병원은 다양한 치료를 통해 환자를 치료하는 동시에 수익을 추구할 것입니다. 거대한 양대 업종의 사이의 줄다리기에서 고객은 균형을 잘 잡아야 새우등이 터지지 않습니다. 나 자신은 내가 지켜야죠!
지금 보험금 분쟁 때문에 고생하는 많은 분들의 마음에 심심한 위로의 말씀을 드립니다. 그러나 자신이 받은 치료가 정말 실비 보상을 받기 적절했는지 돌아보시고, 보상 받는게 적절하다고 생각한다면 자신 있게 보험회사에 권리 주장하시기 바랍니다.