상해 사고로 수술을 하면 상해 수술비 보험금을 청구할 수 있습니다. 그러나 모든 상해가 보험금을 지급하지 않습니다. 그렇다면 상해 수술비를 지급하는 기준은 무엇인지 알아보겠습니다. 기준을 잘 검토하셔서 못 받는 보험금 없기를 바라겠습니다.
- 단순 창상 봉합술 또는 변연 절제술을 단독으로 시행한 경우 : 보험금 지급하지 않음
- 변연 절제를 동반한 창상 봉합술인 경우 : 보험금 지급
그렇다면 내가 받은 수술이 보험금을 주는 수술인지 어떤 서류를 보면 알 수 있을까요?
진료비 세부내역서 확인
- 코드 SC023~SC023B51 : 제 범위 5cm 이상 또는 근육에 달하는 것 – 근육 층까지 수술했기 때문에 보험금 지급에 문제가 없음
- 코드 SC022~SC022B51 : 안면과 경부 이외, 변연 절제 포함, 제1범위, 길이 2.5~5.0cm – 지급 받은 사례가 많으나 여전히 분쟁이 많은 코드. 보험회사는 일단 부지급한다고 주장할 수 있으나 왜 지급해야 하는지 설명하고 1회 성으로라도 받아야 함
- 코드 SC021~SC021B51 : 안면과 경부 이외, 변연 절제 포함, 제1범위, 길이 2.5cm 미만 – 보험금을 지급하지 않음, 최근 창상 봉합술 수술비를 따로 특약으로 만들어 판매하고 있음. 이런 상해 수술에도 보험금을 받고 싶으면 이 특약을 가입해야 함
더 자세한 사항은 아래의 링크를 확인하시면 됩니다. 아래 글에는 상해 수술비 관련 판례와 설명이 들어있습니다.