보험을 가입하는 이유는 무엇일까요? 사고가 나거나 아파서 돈이 들어가는 상황에 보험금을 받아 처리하기 위함입니다. 받을 보험금이 크든 작든 내가 가입한 보험에서 주는 보험금은 받아야 합니다. 그것이 계약자의 권리이자 보험을 가입하는 이유입니다.
그러나 생각보다 많은 분들이 보험금 청구 서류 준비하다가 중도 포기합니다. 기껏 보험금 청구 서류 준비해서 제출했더니 추가 서류를 요청하는 보험 회사, 더군다나 병원에 다시 가기 귀찮거나 어려운 상황이라면 보험 회사를 욕하며 자신의 권리를 포기합니다. 보험 회사는 이런 이득을 먹고 자랍니다. 줘야 하는 보험금도 안 주려고 따지는 경우도 있는데, 고객이 스스로 포기하면 아주 감사합니다. 보험 회사 배부르게 하려고 보험 가입하는 게 아닌데 참 안타까운 현실입니다. 내가 보험금 많이 타면 보험 회사 어렵다? 제일 쓸데없는 게 보험 회사 걱정입니다. 탈 수 있는 보험금은 무조건 받아야 합니다.
그래서 보험금 청구 서류가 어떤 상황에 왜 필요한지 알아보겠습니다. 각 서류를 요청하는 이유를 납득하고 잘 구비하면 번거롭지 않게 보험금을 받을 수 있습니다. 보험금 청구 서류, 기간, 작성 요령과 방법 알아서 내 보험금 다들 잘 받으시길 바라겠습니다.
보험금 청구 서류는 보험금을 주기 위해 요청
가끔 무턱대고 보험 회사는 돈 안 준다고 욕하기도 합니다. 그러나 입장을 바꿔 생각해서 내가 일하는 사람이라고 보면, 아주 근거 없이 보험금을 지급할 수 있겠습니까? 보험 회사도 직원은 사람입니다. 일하는 사람이 본인이 책임질 수 없는 행동을 할 수 없습니다. 명확한 근거를 바탕으로 지급해야 나중에 탈이 없기 때문에 꼼꼼하게 보험금 청구 서류를 챙기는 것입니다. 그러니 이제 보험 회사는 서류 요청은 나에게 보험금을 주기 위함이다 편하게 생각하면 좋겠습니다.
① 초진 기록지
초진 기록지는 내가 의사 선생님을 처음 만나서 나눈 대화를 기록한 서류입니다. 주로 내가 병원에 오게 된 이유를 씁니다. 그리고 지금 아픈 것과 연관된 과거 병력, 기타 의사의 소견 등을 적습니다. 해당 날짜에 진료받은 내용이 무엇인지도 씁니다.
보험 회사에서 초진 기록지는 간단하게 보험금을 청구한 원인 파악하기 위함입니다. 병원 방문한 이유가 사고(상해) 때문인지 아파서(질병) 방문했는지 따라 나갈 보험금이 달라질 수 있습니다. 보통 보험금 청구서에 병원에 방문한 이유를 쓰지만, 공식적인 서류를 통해 확인하는 것입니다.
예를 들어, 물건을 들다가 허리가 삐끗해서 디스크 판정을 받았다고 합시다. 나는 사고로 인한 상해 보험금을 받고 싶겠지만, 실제 서류를 봤더니 과거부터 지속적으로 허리가 아팠다고 하면 온전히 상해로 볼 수 없습니다. 그래서 다른 사유가 있는지 초진 기록지를 살펴봅니다.
② 질병 분류 코드가 기재된 서류
초진 기록지를 통해 병원에 방문하게 된 이유, 의사 선생님과 나눈 대화 등을 파악할 수 있습니다. 그러나 결국 내가 어떤 상태인지는 나한테 부여된 질병 분류 코드로 확정이 됩니다. 보험 회사도 최종적으로 고객이 받은 질병 분류 코드를 확인해야 보상이 나갑니다. 가장 공식적인 서류는 진단서입니다. 그러나 진단서에도 주의해야 할 점이 있습니다. 진단서 왼쪽 상단에 보면
- 임상적 추정
- 확정 진단
2가지로 나뉘어 있습니다. 임상적 추정만으로 보험금이 지급될 수 있는 특약도 있지만, 확정 진단이 아니라면 보험금을 주지 않는 특약도 있습니다. 그래서 확정 진단이 나온 진단서를 받는 걸 추천드립니다. 그 외에 진료 차트를 통해 확인할 수 있습니다. 여기서 문제는 진료 차트나 진단서는 발급할 때 비용을 내라는 병원이 많습니다. 그래서 무료로 질병 분류 코드가 기재된 서류를 받을 수 있는 한 가지 팁을 드리겠습니다.
- 질병 분류 코드 기재된 환자 보관용 처방전
보통 병원 치료를 마치고 약국에 가서 약을 삽니다. 이때 약국 제출용 처방전을 받아 약국에 제출합니다. 그런데 이때 환자 보관용 처방전도 받을 수 있다는 사실 아시나요? 이 처방전은 무료입니다. 대신, 처방전에 질병 분류 코드가 쓰여있는지 반드시 확인해야 합니다. 가끔 병원에서 코드 없이 발급해 주는 경우도 많으니까요. 결론적으로 질병 분류 코드가 기재된 서류는 준비하는 게 좋습니다. 이를 통해 보험 회사에서 의사가 내린 최종 진단을 확인합니다.
만약 수술이나 입원을 했다면, 진단서 발급 없이 입/퇴원 확인서 혹은 수술 확인서 상 질병 코드를 넣어 발급할 수 있습니다. 진단서 발급 없이 질병 코드를 확인할 수 있으니 진단서 비용을 아낄 수 있습니다. 그래서 보험금 청구를 위한 서류 발급 전에 담당 보험 설계사와 상의하여 불필요한 부분은 줄이면 좋겠습니다.
③ 진료비 세부 내역서
만약 내가 받은 치료가 다 건강보험이 적용되는 급여 치료라면 진료비 세부 내역서는 필요 없습니다. 공식적으로 건강보험 심사 평가원에서 인정한 치료만 했기 때문에 보험 회사도 청구한 병원비에 대한 이견이 없습니다. 그러나 생각보다 의료 보험 혜택이 적용되지 않는 비급여 항목이 많습니다. 이 항목에 대해 치료 목적인 경우 실비 보험에서 인정합니다. 그러나 예방 목적이나 보양 및 보식 목적으로 추가된 항목의 경우 보상하지 않을 수 있습니다. 그래서 이 부분을 확인하기 위해 보험 회사에서 진료비 세부 내역서를 요청합니다.
④ 병원 영수증
실비의 경우, 반드시 내가 병원에 낸 돈에 대해서 보상합니다. 손해 보험 원칙 중 이득 금지의 원칙이 있기 때문에 내가 내지 않은 병원비를 보상해서 피보험자가 이득을 취하는 형태를 엄격하게 금하고 있습니다. 병원 영수증은 내가 돈을 냈다는 근거로 보험 회사에 제출하게 됩니다.
이상으로 실손 의료비 보험금 청구를 중심으로 필요 청구 서류가 무엇인지 알아봤습니다. 그리고 각 서류가 왜 필요한지도 알려드렸습니다. 다음에는 실비 외 다른 진단비, 수술비, 후유장해 등에 필요한 서류는 무엇인지 알아보겠습니다.
보험금은 보험 가입자의 최대의 권리입니다. 세상은 권리 위에 잠자는 자까지 보호하기 어렵습니다. 그래서 자신의 권리는 스스로 찾아 나가야 합니다. 몰라서 못 받는 보험금이 없었으면 좋겠습니다. 이 내용을 통해 보험금 청구 서류 제대로 준비해서 제대로 보험금 받으시길 바라겠습니다.