실손 의료비 보험은 현재 3,900만 명 국민의 75%가 가입한 제2의 건강보험으로 불립니다. 아프거나 다쳤을 때 치러야 할 의료비 부담을 낮추기 위해 가입합니다. 그러나 이 과정에서 보험금 지출이 많아 손해율(보험금/보험료)이 상승했습니다. 그래서 갱신형으로 만들어진 실비 보험은 큰 폭의 보험료 인상을 피할 수 없었습니다. (4세대 실손 의료비 탐구)
그래서 실손 보험이 앞으로도 지속 가능하도록 실손 의료비 보험의 보장 체계를 지속적으로 개편했습니다. 1999년 처음 실손 의료비 보험을 판매했고, 2021년 7월부터 4세대 실비 보험이 출시됩니다. 기존 가입한 실비 보험을 새로운 4세대 실손 의료 보험으로 전환해야 할지 고민되는 분을 위해 기존 실비와 4세대 실손 의료 보험의 차이점을 알아봤습니다.
❶ 4세대 실손 의료비 보장 범위 변경
건강 보험을 적용하는 급여 항목은 사회환경 변화에 따라 보장 필요성이 제기된 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환 등을 확대해서 보장합니다. 대신 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉진료 방지를 위해 보장을 제한합니다.
청년의 결혼, 출생 시기가 늦어졌습니다. 이에 따라 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환도 함께 증가했습니다. 그런데 과거 실손 의료비 보험은 이 부분도 임신 출생 의료비로 묶어 일괄적으로 보상하지 않았습니다. 그러나 점차 불임 관련 질환의 건강 보험 적용 등의 사회 변화에 따라 4세대 실비 보험은 이 부분도 급여에 한하여 보상합니다.
더하여 태아일 때 가입한 실비 보험은 선천성 뇌질환에 대한 급여 치료 항목을 보상합니다. 또한 피부질환에 있어 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분도 보장합니다. 사회 변화에 발맞춰 보험도 변해야 합니다. 4세대 실비 보험에서 이런 부분이 반영되었습니다.
반면 실손 보험금 누수의 주된 원인으로 지목받은 도수 치료의 경우, 무턱대고 횟수 제한 없이 받았던 치료에 제재를 걸었습니다. 10회마다 질병의 치료 효과 등 확인하여 연간 최대 50회로 제한합니다. 또한 비급여 항목으로 투여하는 영양제, 비타민 주사도 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우만 보장합니다.
❷ 비급여 보험료 차등 적용
실손 의료비 보험료 상승에 가장 억울한 사람은 병원을 가지 않아 보험금을 타지 않았던 사람입니다. 자신은 실비 보험 혜택을 받은 적도 없는데 보험료만 왕창 오르니 얼마나 답답합니까? 그래서 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 치료의 이용량에 따라 보험료 할인, 할증을 적용하기로 했습니다.
4세대 실손 의료비는 직전 1년간 비급여 보험금 지급에 따라 5등급으로 구분합니다. 할인, 할증률은 위 그림에 표시한 바와 같습니다. 대신 바로 적용하는 것은 아닙니다. 아직 충분한 통계가 확보되지 않았기 때문입니다. 그래서 2024년 7월, 즉 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정입니다.
❷-1. 암 등 중증 질환 비급여 치료는 제외
비급여 치료를 많이 받는다고 무조건 보험료가 높아지면 암 등 중증 질환으로 크게 아픈 사람들은 더 큰 의료비 재난에 빠집니다. 그래서 아래에 해당하는 환자는 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스 이용에 지장이 없도록 보험료 차등 적용에서 제외합니다.
- 국민 건강보험법 상 산정특례 대상자(암, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)
- 노인 장기요양보험법 상 1-2등급 판정자(치매, 뇌혈관성 질환 등)
❸ 자기부담비율 및 통원 공제금액 변경
기존 실손 의료비 보험의 자기부담비율은 급여는 10%, 비급여는 20%, 비급여 도수치료, 주사제, MRI 등 일부는 30% 수준이었습니다. 그러나 개정된 4세대 실비 보험은 급여는 20%, 비급여는 30%로 고정됩니다. 그리고 최소 공제 금액은 급여는 병, 의원급은 1만 원, 종합, 상급종합 병원은 2만 원, 비급여는 병원 급수에 상관없이 3만 원이 됩니다.
최소 자기부담금과 자기부담비율의 인상은 4세대 실손 의료비 보험의 보험료 인하의 가장 큰 요소 중 하나로 볼 수 있습니다. 보험료를 낮추려면 보험금이 덜 나가야 하기 때문입니다. 좋은 것을 다 얻을 수 없습니다. 하나를 얻으면 하나를 포기해야 합니다. 이로 인해 보험료 수준이 기존 상품 대비해서 약 10~70%까지 저렴하게 가입할 수 있습니다.
- 3세대 실손 보험 대비 약 10% 인하
- 2세대 실손 보험 대비 약 50% 인하
- 1세대 실손 보험 대비 약 70% 인하
❹ 재가입 주기 단축
기존 실비 보험은 재가입 주기가 15년이었습니다. 즉, 15년 동안 같은 실손 의료비를 유지할 수 있었습니다.
- 상품에 따라 1년, 3년, 5년마다 갱신하는 것과는 별개입니다.
- 재가입 주기는 그 주기가 도래하면 기존 상품을 재가입 시기에 있는 실손 보험으로 교체하는 주기입니다.
그러나 의료 환경은 지속적으로 변화하고 있습니다. 이에 적절히 대응할 수 있으려면 15년은 깁니다. 그래서 재가입 주기를 현행 15년에서 5년으로 단축했습니다. 새로운 실비 보험으로 바꾸고 싶지 않은 사람도 있을 수 있습니다. 그러나 이번 4세대 실비 보험에서 급여 보장 항목이 확대된 것처럼 건강보험정책 등에 반응하기에 재가입 주기 5년이 더 좋습니다.
재가입 시 별도 심사는 없습니다. 또한 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓쳐도 기존 상품으로 우선 계약이 연장이 되어 보장 공백을 최소화합니다. 대신 다시 보험금을 청구하는 등 계약자와 연락이 닿으면 기존 계약은 해지되고 바로 전환됩니다.
❺ 최종 정리
이상으로 기존 실손 의료비 보험과 4세대 실비 보험의 차이점에 대해 알아봤습니다. 실비 보험 전환을 고민하고 계신 분이라면 차이점을 이해하고 자신의 상황에 맞는 보험으로 잘 선택하기 바랍니다. 실비 전환에 대한 의견이 궁금하시면 아래 글을 참고하면 됩니다.