① 통원(외래) 치료 실비 보험 신청 필요 서류
1. 진료 차트
- 해당 날짜에 진료받은 내용이 무엇인지 쓰여있는 문서
- 간혹 진료 차트 비용을 내라는 병원이 있습니다. 비용 지불 괜찮다면 돈 내시면 됩니다. 그러나 무료로 청구 서류 받고 싶으면 처방전 받을 때 약국 제출용과 환자 보관용 처방전 같이 발급하면 됩니다.
- 진료 차트는 환자 보관용 처방전으로 대체할 수 있습니다. 외우세요! 환자 보관용 처방전은 공짜! 대신 환자 보관용 처방전에 반드시 질병 분류 코드가 쓰여있어야 합니다.
2. 진료비 영수증
- 병원 영수증, 병원 직인이 찍힌 영수증입니다. 카드 영수증 아닙니다. 카드 영수증 제출하고 보험금이 왜 안 나오지 생각하면 안 됩니다.
- 영수증을 보면 건강보험을 적용하는 급여 항목이 있고, 건강보험을 적용하지 않는 비급여 항목이 있습니다. 만약 비급여 항목에 적힌 비용이 없다면 세부 내역서는 필요 없습니다. 그러나 비급여 항목에 돈이 적혀있으면 진료비 세부 내역서가 필요합니다.
3. 약제비 영수증
- 병원에서 받은 약 처방전을 가지고 약국에 갑니다. 약국에서 약 값 계산 후 발행하는 영수증입니다.
- 카드 영수증 안 됩니다! 반드시 약제비 영수증이어야 하며 약 봉투에 같이 나옵니다. 약 봉투 버리기 전에 보험금 청구부터 진행하길 바랍니다.
※ 청구 시 주의 사항
1. 종합 병원에서 여러 곳 진료를 하루에 진료받으시는 분은 반드시! 제발!! 진료받은 과마다 각각 병원 서류를 발급해서 보내야 합니다.
2. 실손 의료비는 가입한 시기에 따라 보험 약관 보험금 기준이 다릅니다.
– 표준 약관은 2009년 8월 계약 이후부터 나왔고, 그 이전에는 보험 회사마다 다릅니다. 그 이후에는 시기에 따라 다르긴 해도 보험 회사끼리 거의 동일합니다.
- 보통 의원은 1만 원, 병원급 1만 5천 원 상급 종합병원 및 대학 병원급 2만 원을 기본 공제가 있습니다. 약제비는 1일 8.000원 공제하고 지급합니다. 또한 1일 통원 의료비 한도는 보통 25만 원 한도입니다. 이를 넘기면 본인이 무조건 부담하게 됩니다.
- 본인의 치료비가 얼마나 나올지 병원과 상의 바랍니다.
- 통원 전, 후로 담당 보험 설계사 조언을 구한 후 진료를 받아도 좋습니다.
3. 치료 목적이 아닌 행위는 당연히 보험금 청구가 되지 않습니다. 예를 들어, 예방 접종, 미용 목적, 보신 목적은 보험금 청구하지 않습니다. 그리고 치과 치료(K00~K08) 및 한의원과 한방 병원은 요양 급여에서 본인 부담금만 보험 처리됩니다. 비급여 항목은 보험에서 보상하지 않으니 유의 바랍니다. 치과, 한방 치료는 대부분 비급여 치료가 많습니다. 그래서 보통 실비가 안 된다고 생각합니다. 그러나 한방, 치과도 급여 치료라면 보험금을 받을 수 있습니다.
고객이 가입하신 보험 계약마다 실손 특약의 약관이 다릅니다. 가입 시기에 따라 치과 치료비 중 대학 병원의 치과에서 치료받은 것을 보상하는 경우도 있습니다. 치과 병원은 안 됩니다. 대학 병원의 치과만 해당합니다. 이 말이 이해가 안 되면 담당 설계사에게 문의 바랍니다.
4. 진단서 발급 비용은 비쌉니다. 보험금 청구 서류를 발급하기 전 보험 담당 설계사와 진단서 등 어떤 보험금 청구 서류를 발급할지 상의하면 좋습니다. 경우에 따라서 진단서 불필요하기 때문입니다.
② 입원 및 수술 실비 보험 신청 필요 서류
1. 의무 기록지 사본(입·퇴원 요약 기록지)
- 통원 진료 차트와 같은 역할입니다. 해당 기간 동안 왜 어떤 치료를 받았는지 나옵니다.
2. 진단서(수술 시에는 수술 날짜와 수술명 기재)
- 수술 시에는 진단서 대신 수술 확인서로 대체할 수 있습니다.
3. 입·퇴원 확인서
- 입원 기간이 기재되어 있습니다.
- 수술 없는 입원 치료 시 진단서 대신 입·퇴원 확인서로 대체할 수 있습니다.
4. 진료비 세부 내역서
- 입원 치료에는 비급여 치료(건강보험 적용이 안되는 사항)가 많습니다. 그래서 진료비 세부 내역서가 필요합니다.
- 비급여 내역의 경우 치료 목적은 실손 의료비 보상이 되지만, 예방 목적이나 보양 및 보신 목적의 비용은 실비 처리되지 않습니다. 그래서 비급여 항목은 병원에 꼼꼼히 물어보고 처방을 받으셔야 합니다. 예를 들어, 영양제 같은 것은 치료 목적이라는 소견이 없으면 보험 처리가 안 될 수 있습니다.
5. 수술 시 추가로 필요한 서류
- 보험 회사에서 수술 기록지, 조직 검사 결과지 등 추가 필요 서류를 요청할 수 있습니다.
※ 기타 주의 사항
- 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 후유 장해와 같은 고액의 진단 자금은 세부적인 서류가 더 필요합니다.
- 병원 치료를 끝나고 서류 발급 후 검토를 받아도 됩니다. 그러나 서류 발급에 비용이 들기 때문에 서류 발급 전 전문가와 미리 상의하면 더 좋습니다.
- 보험금 청구 전 본인이 가입한 보험 증권을 확인해서 보험금 누수 및 보험 회사와의 분쟁 사고가 생기지 않도록 방어하면 좋겠습니다.